Cobertura Negada de Cirurgia Plástica Reparadora? Saiba Como Agir

A cirurgia plástica reparadora é um procedimento essencial para corrigir problemas funcionais e estéticos causados por doenças, acidentes ou cirurgias anteriores. No entanto, muitos pacientes enfrentam a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo quando o procedimento é claramente necessário. Neste artigo, vamos esclarecer os direitos dos beneficiários, as circunstâncias em que a cobertura é obrigatória e como agir em caso de negativa.

O que é cirurgia plástica reparadora?

A cirurgia plástica reparadora visa restaurar funções e corrigir deformidades físicas, melhorando a qualidade de vida do paciente. Ao contrário das cirurgias estéticas, que têm fins puramente visuais, a reparadora é fundamental para tratar questões que afetam a funcionalidade ou a autoestima.

Exemplos comuns incluem:

• Reconstrução mamária após mastectomia
• Correção de queimaduras graves
• Cirurgias pós-bariátricas para remoção de excesso de pele
• Correção de deformidades congênitas, como lábio leporino

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia reparadora?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o Rol de Procedimentos da ANS, os planos são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora nos seguintes casos:

1. Quando a cirurgia é necessária para garantir a saúde do paciente
   Situações em que a deformidade ou problema afeta diretamente a saúde, como a remoção de pele após grandes perdas de peso ou reconstrução após cirurgias oncológicas.

2. Quando a cirurgia está relacionada a procedimentos cobertos
   Se a cirurgia reparadora é consequência direta de um procedimento coberto pelo plano, a cobertura é obrigatória.

3. Quando há indicação médica comprovada
   O laudo médico que comprova a necessidade do procedimento torna a cobertura obrigatória, desde que respeitadas as condições do contrato e o rol da ANS.

"Planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras quando elas são necessárias para garantir a saúde ou a funcionalidade do corpo do paciente."

Por que os planos de saúde negam a cobertura?

A negativa de cobertura geralmente ocorre sob alegações como:

• Procedimento ser considerado estético (mesmo quando há indicação médica funcional)
• Exigência de documentação adicional ou prazos excessivos
• Contrato com cláusulas abusivas ou interpretações erradas das normas

É importante lembrar que, em muitos casos, a negativa é indevida e pode ser contestada com base nos direitos do consumidor e no Código Civil.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Se o seu plano de saúde negou a cobertura da cirurgia plástica reparadora, siga os passos abaixo para garantir seus direitos:

1. Solicite a negativa por escrito
   Exija uma justificativa formal por parte do plano, contendo os motivos detalhados da recusa.

2. Reúna documentos comprobatórios

   • Laudo médico detalhado com a indicação do procedimento
   • Exames e relatórios que comprovem a necessidade funcional da cirurgia

3. Registre uma reclamação na ANS
   A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode intervir para garantir o cumprimento da lei.

4. Procure o Procon ou órgãos de defesa do consumidor
   Esses órgãos podem ajudar a mediar a situação e orientar sobre os próximos passos.

5. Acione a Justiça
   Caso a situação não seja resolvida administrativamente, procure um advogado especializado em direito da saúde para entrar com uma ação judicial. A Justiça costuma dar decisões favoráveis quando a negativa é indevida.

Direitos do paciente: Conheça a legislação

O Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde protegem o beneficiário contra negativas abusivas. A recomendação médica deve prevalecer sobre qualquer interpretação arbitrária do plano de saúde.

A cirurgia plástica reparadora não é um procedimento estético, mas uma necessidade funcional e de saúde em muitos casos. Se a cobertura for negada, é importante agir rapidamente, reunir documentação adequada e buscar os meios legais para garantir seus direitos.