Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir Próteses e Órteses? Entenda Seus Direitos

A cobertura de próteses e órteses pelos planos de saúde é um tema que gera dúvidas entre os beneficiários. Entender quando essas coberturas são obrigatórias e quais os direitos garantidos pela legislação é fundamental para evitar transtornos e negativas indevidas. Neste artigo, vamos esclarecer os principais pontos sobre o assunto.

O que são próteses e órteses?

Antes de mais nada, é importante compreender o que são próteses e órteses e como elas se diferenciam:

• Próteses: São dispositivos que substituem total ou parcialmente um membro, órgão ou parte do corpo, como próteses de perna, braço ou implantes.
• Órteses: São equipamentos utilizados para correção, apoio ou suporte, como coletes ortopédicos, palmilhas ou órteses de joelho.

Ambos os dispositivos desempenham um papel essencial na qualidade de vida de pacientes que passaram por cirurgias, traumas ou possuem condições de saúde que requerem suporte adicional.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e as normas estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a cobertura de órteses e próteses é obrigatória em casos específicos:

1. Próteses e órteses ligadas a procedimentos cirúrgicos cobertos pelo plano
   Quando a prótese ou órtese é parte integrante de um procedimento cirúrgico necessário, sua cobertura deve ser garantida. Por exemplo:

   • Implante de prótese de quadril em caso de desgaste avançado
   • Próteses cardíacas, como válvulas ou marcapassos

2. Próteses e órteses essenciais para a recuperação funcional
   Quando o dispositivo é necessário para garantir a funcionalidade após um tratamento ou cirurgia coberta pelo plano, ele deve ser fornecido.

"Planos de saúde não podem negar coberturas de órteses e próteses quando elas estão diretamente relacionadas ao procedimento coberto e indispensáveis para a recuperação do paciente."

Casos em que o plano pode negar a cobertura

Existem situações em que a cobertura de próteses e órteses pode ser negada:

• Próteses externas de finalidade estética: Planos não têm a obrigação de cobrir dispositivos que visam apenas fins estéticos.
• Órteses não ligadas a cirurgias ou tratamentos cobertos: Equipamentos de uso contínuo ou preventivo podem ser considerados fora da cobertura obrigatória.

Por isso, é importante sempre consultar o rol de procedimentos da ANS e verificar as condições do seu contrato.

Como solicitar próteses ou órteses pelo plano de saúde?

1. Solicite ao seu médico um laudo detalhado informando a necessidade da prótese ou órtese.
2. Reúna todos os documentos médicos, incluindo exames e prescrições.
3. Envie o pedido ao plano de saúde, de preferência por escrito, solicitando resposta em até 10 dias úteis.
4. Caso haja negativa de cobertura, solicite uma justificativa formal do plano e procure orientação de um advogado especializado em saúde.

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde negar indevidamente a cobertura de próteses ou órteses necessárias, você pode tomar as seguintes medidas:

• Registrar reclamação na ANS pelo site ou telefone.
• Procurar o Procon ou órgãos de defesa do consumidor.
• Entrar com uma ação judicial solicitando a cobertura, com o apoio de um advogado.

A Justiça frequentemente dá decisões favoráveis aos pacientes, pois entende que a negativa de cobertura viola os direitos fundamentais à saúde e ao bem-estar.

Os planos de saúde têm, sim, a obrigação de cobrir próteses e órteses que estejam diretamente relacionadas a procedimentos cirúrgicos cobertos ou necessárias para a recuperação funcional. Conhecer seus direitos e agir de maneira informada pode garantir que você obtenha a cobertura necessária para manter sua qualidade de vida.