Cirurgias e materiais (órteses e próteses): Tratamento e cobertura pelo plano de saúde

Quando uma pessoa precisa passar por procedimento cirúrgico, não é raro que precisem de próteses e órteses, ou seja, insumos necessários para o sucesso do procedimento.

Mas muitas vezes os beneficiários têm dúvidas quanto à cobertura integral do procedimento. Afinal, será que a operadora do plano de saúde é obrigada a arcar com todos os materiais necessários?

O problema é que em alguns casos, o preço desses insumos pode ser bastante alto, levando às operadoras a procurar brechas legais para a negar a sua cobertura. Não é raro, ainda, que os planos de saúde tentem ofertar materiais mais baratos.

Ocorre que para o sucesso pleno do procedimento cirúrgico, quem deve definir o material utilizado é o médico responsável pela abordagem durante a intervenção, afinal, é ele quem tem expertise e acompanha as necessidades de cada paciente.

Um dos motivos que levam à negativa, inclui a inexistência do tratamento em questão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde). É exigido que o profissional assistente indique as características técnicas das órteses, próteses e dos materiais especiais (OPME), bem como material e dimensão.

Outra obrigação estipulada pela ANS é que o médico responsável por conduzir o tratamento justifique clinicamente a necessidade desses materiais e apresente ao menos três marcas e fabricantes distintos, para que a operadora possa fazer a distribuição. Todos os fabricantes e todas as peças devem ser regularizados perante à ANVISA.

Este assunto vem movimentando a Justiça por todo o país e no Tribunal de Justiça de São Paulo não é diferente. Diante disto, o TJSP editou súmula para ser adotada como diretriz para que futuros julgamentos sejam baseados nela, contemplando a obrigatoriedade dos planos de saúde e da União diante de tratamentos, inclusive da concessão de órteses e próteses.

Embora a súmula seja específica a tratamentos cardíacos, o Justiça pode ser acionada para que o direito se faça valer também para outros tipos de tratamento.

Quanto a isso, a Súmula 93 estipula que:

“A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.”

Cumpre dizer que, mesmo diante de uma alta demanda, o que se tem visto nos últimos anos é que com um assessoramento jurídico de qualidade, a Justiça tem se mostrado muito célere, deferindo suas decisões em poucos dias ou até mesmo horas após o requerimento de cobertura diante de negativas.

Se você ou algum familiar está prestes a passar por um procedimento cirúrgico e precisa que o plano de saúde cubra integralmente os materiais, mas já obteve a negativa por parte da operadora, acione a Support Assessoria para dar entrada no pedido e para que ele possa ser apreciado judicialmente.