Muitas pessoas têm dúvidas ao precisar de um medicamento de alto custo e ter esse benefício negado pelo plano de saúde.

Mas será que os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo? De acordo com o entendimento majoritário, os planos de saúde são sim, obrigados a cobrir medicamentos de alto custo e a negativa é abusiva e ilegal.

Se você tem plano de saúde, não precisa ficar refém do SUS para receber o tratamento, pois todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento e há muita jurisprudência dizendo que mesmo fora do rol da ANS o convênio tem essa obrigação.

Mas é preciso que o paciente solicite ao médico, responsável pelo tratamento, que o mesmo elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do remédio e a urgência em iniciar o tratamento.

Os planos de saúde costumam negar medicamentos de alto custo por conta do valor, mas apesar disso, eles são obrigados a fornecer, desde que o remédio esteja registrado na Anvisa, indiferente se está ou não presente no rol de procedimentos da ANS.

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Há pessoas que classificam como medicamento de alto custo todo remédio que tenha o valor acima de R$ 1.000,00 mas este não é um conceito de consenso, pois muitos planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.

O fato é que não importa o custo do medicamento ou qual doença esse medicamento de alto custo irá tratar, pois a Justiça tem entendido que havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento de alto custo.

Ainda, a categoria do seu plano de saúde não deve influenciar no seu direito aos medicamentos, basta que o remédio esteja registrado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano.

Então, ainda que seja um plano básico, especial ou executivo, todas as categorias têm direito ao remédio de alto custo.

Prescrição

Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-la.

Para isso basta que no relatório clínico feito pelo médico de confiança estejam presentes as seguintes informações:

• Doença que você possui
• Tratamentos que já foram realizados para tratamento da doença
• Qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não. A dosagem também deve ser indicada
• Risco que você corre se não tiver esse remédio de alto custo

Se houver negativa de cobertura para medicamento de alto custo, procure a Support Assessoria, e se informe sobre seus direitos, principalmente sobre como conseguir o remédio que você precisa.

Se tiver que entrar com um processo, claro que é mais trabalhoso, mas a Support Assessoria é especialista no tema e seu caso pode se enquadrar dentro da regra.