Medicamentos de alto custo: Tratamento e cobertura pelo plano de saúde

Quando uma pessoa contrata um plano de saúde para si ou sua família, espera que a provedora supra todas as demandas necessárias para garantir o bem-estar e a saúde dos beneficiários.

Em alguns casos, a depender do tipo de tratamento, pode haver a necessidade de medicamentos de alto custo – sobretudo quando se trata de doenças e condições mais complexas e/ou raras.

Nesses casos, a abordagem mais comum por parte dos planos de saúde é encontrar meios para negar o fornecimento desses medicamentos. O que nem todos sabem é que, diante da negativa, é possível acionar a justiça. Desse modo, o processo será julgado considerando a necessidade do beneficiário, o contrato e o que a legislação rege a respeito.

Mas além da negativa por parte do plano de saúde, o Estado, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), também pode se recusar a oferecer os medicamentos de alto custo.

Nesses casos, o beneficiário igualmente pode acionar a justiça. A diferença é a União será o réu e, em caso de decisão favorável ao requerente, será obrigada a conceder o tratamento.

Negativa de planos de saúde e da União

Na maior parte das vezes, a negativa que parte das operadoras de plano de saúde diante da requisição de medicamentos de alto custo para tratamentos é a ausência dessas drogas no rol de tratamentos previstos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou quando não contêm registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Outro motivo que pode levar à negativa também inclui a afirmativa de que a junta médica em questão não autorizou o procedimento. Por fim, outra justificativa comum que pode resultar na negativa é o fato de o medicamento estar em caráter experimental.

Já quando se trata do Estado, o principal motivo alegado pelo SUS é a indisponibilidade do medicamento devido à sua baixa oferta ou por ter patente internacional.

O fato é que todas essas justificativas são consideradas abusivas. Desse modo, é necessário acionar a justiça para requerer o tratamento integral. Ainda que o processo demore, pode ocorrer de o magistrado responsável por julgar o caso conceda uma liminar médica.

Nesses casos, deve-se fornecer o tratamento em caráter imediato, mesmo que o processo não tinha sido julgado ainda.

Fato é que diante de tantas negativas, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou necessário alterar algumas súmulas para garantir o acesso dos requerentes aos tratamentos necessários. Quanto a isso, as súmulas regulam que:

“SÚMULA Nº 95

Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

(...)

SÚMULA Nº 102

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Em ambas as súmulas, é possível observar que a negativa em conceder medicamentos e tratamentos, mesmo que de alto custo, é uma prática considerada abusiva. Cabe ao beneficiário acionar uma equipe jurídica para dar entrada no pedido por meio da Justiça e, assim, aumentar as chances de obter as drogas necessárias.