Urgência e emergência: Tratamento e cobertura pelo plano de saúde

De acordo com o artigo 35-B da lei 9656, promulgada em 1998, urgência e emergência são situações distintas. Caracterizam-se como urgência as situações que sejam resultado de acidentes pessoais ou de complicações durante a gestação, ao passo que as emergências envolvem os casos que estejam relacionados a risco imediato de vida ou a ocorrência de lesões que não puderem ser reparadas no futuro.

Ao firmar o contrato com a operadora de saúde, o usuário está ciente de que pode precisar lidar com uma série de carências para realizar consultas e exames, contudo, nos casos de urgência e emergência, esse período é de apenas 24h.

Assim, mesmo que estejam em vigor as outras carências, se o indivíduo precisar de atendimento médico que se enquadre na definição de urgente ou emergencial, o plano de saúde deve realizar a cobertura não apenas da consulta, mas de todos os procedimentos necessários para minimizar o risco à sua vida.

O problema é que, apesar de tudo isso, muitos planos insistem em negar essa autorização, alegando que o contrato ainda está em carência. Há casos também em que eles não realizam a negativa, mas fazem com que a pessoa aguarde por horas e até por dias por uma autorização, o que pode, inclusive, gerar piora no estado de saúde do paciente.

Como se não fosse suficiente a lei, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a súmula 103 que deixa clara que a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência apenas porque o usuário ainda está no período de carência é abusiva quando o prazo de 24h estabelecido pela lei já expirou.

Nesses casos, só resta ao usuário do serviço ingressar com a solicitação no judiciário que costuma rapidamente acolher tais pedidos por entender que, nessas circunstâncias, o tempo é fundamental para o sucesso do tratamento, fazendo cumprir a lei e concedendo liminar médica para que a pessoa consiga ser plenamente atendida em suas necessidades imediatas, evitando assim que ela sofra danos irreparáveis.

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